COVID-19 et grossesse : ce qu'il faut savoir

En mars 2020, à peine de retour chez elle dans l’Utah après des vacances à Hawaï, Lisa O’Brien est tombée malade ; un des tous premiers cas de Covid-19 recensés dans son État. Bien qu’elle n’ait pas nécessité d’hospitalisation, elle ne s’en est jamais vraiment remise. Son cœur surexcité bat de manière irrégulière, elle est fatiguée, elle a eu des caillots sanguins, mais surtout, alors que ses cycles menstruels avaient la régularité d’une horloge suisse, elle n’a eu ses règles que cinq fois en bientôt deux ans. Comme elle n’avait que 42 ans lors de l’infection, ce changement soudain l’a décontenancée : en effet, à son âge, la ménopause est d’ordinaire encore assez loin.

Après avoir créé un groupe privé sur Facebook en juin 2020 (Utah COVID-19 Long Haulers), elle s’est rendu compte qu’elle était loin d’être la seule à souffrir de symptômes persistants, un phénomène qu’on appelle désormais « Covid long », et notamment d’une perturbation grave de son cycle menstruel. Dans tout le pays, des milliers de personnes supplémentaires se sont depuis plaintes que le virus avait affecté leurs menstruations ; un signe avant-coureur parmi d’autres préfigurant les possibles séquelles du Covid long sur la santé sexuelle des femmes.

Un examen de 2 000 couples a montré que la vaccination contre le Covid-19 ne diminue pas la fertilité contrairement à certaines affirmations partagées en masse sur les réseaux sociaux. En revanche, de nouvelles études révèlent qu’une infection au SARS-CoV-2 peut mettre en danger la vie des mères ainsi que de leur bébé à naître. D’après des recherches financées par les Instituts américains de la santé (NIH), les personnes enceintes infectées avaient 40 % de chances en plus que les non-infectées d’avoir des complications très graves. Selon une autre étude, le virus peut détruire le placenta, couper l’apport d’oxygène au fœtus et entraîner une mortinaissance.

Les chercheurs sont encore à l’œuvre pour faire dire au virus comment il s’y prend pour perturber les cycles, pourquoi il mène plus de femmes enceintes en soins intensifs ou sous respirateur que n’importe quelle autre cohorte adulte, et pour trouver un moyen de prévenir la mortinatalité.

« La science avance, ce virus est vraiment unique, et je ne pense pas que nous ayons assez de données pour décrire avec certitude comment il impacte les fonctions reproductrices », déclare Lucinda Bateman, spécialiste en médecine interne et directrice médicale du Centre Bateman-Horne, dans l’Utah. « Ça va prendre du temps. »

À LA RECHERCHE DE RÉPONSES POST-VIRALES

Selon Lisa O’Brien, les médecins n’ont dans un premier temps pas pris ses symptômes post-infection au sérieux. Et visiblement, elle n’est pas la seule dans ce cas.

« Le Covid long a affecté de manière prédominante des femmes, et on ne les a pas écoutées, se lamente Lucinda Bateman. On leur a dit que c’était une réaction émotionnelle à la pandémie. »

La quête de Lucinda Bateman pour comprendre les syndromes post-viraux, en particulier chez les femmes, a été le moteur de sa carrière. Cet engagement la concerne également sur un plan très personnel. À peine sortie de l’école de médecine, sa sœur a contracté une encéphalomyélite myalgique, qu’on appelle aussi syndrome de fatigue chronique (SFC). Cela fait des dizaines d’années qu’elle traite des patients atteints de maux qu’on comprend encore mal comme la fibromyalgie et le SFC, qui pourraient s’avérer auto-immuns ou neuro-immuns, et sont davantage prévalents chez les femmes. Pour approfondir ses recherches, elle a ouvert le Centre Bateman-Horne en 2015.

Pour l’instant, elle a découvert « un parallèle clair » entre Covid long et SFC du point de vue de l’inflammation et éventuellement de certaines caractéristiques auto-immunes. Un des facteurs permettant d’expliquer ce parallèle serait le lien étroit qui existe entre le système immunitaire des femmes et leur système endocrinien, et notamment les œstrogènes. Comprendre le virus nécessite de comprendre comment le système immunitaire réagit au pathogène.

D’après elle, le virus peut entraîner une succession alambiquée de bouleversements hormonaux et complique l’identification de l’origine de ces changements. C’est particulièrement difficile dans le cas des femmes, car elles ont à subir des variations hormonales régulières, non seulement lors d’un mois quelconque mais également à toutes les étapes de la vie : adolescence, grossesse et post-partum, lorsqu’elles prennent des traitements contre l’infertilité, à la ménopause...

On doit certains des tout premiers rapports exhaustifs sur le Covid long (publiés en mai et en décembre 2020) au Patient-Led Research Collaborative, groupe de chercheurs eux-mêmes atteints de cette forme particulière de la maladie. Dans le cadre d’une enquête mondiale en ligne, ils ont recensé au moins 205 symptômes susceptibles de persister chacun dans dix appareils anatomiques différents allant du système reproducteur au système endocrinien.

Trois quarts des 3 762 sondés étaient des femmes ; environ 25 % d’entre elles avaient des règles anormalement irrégulières, un ratio corroboré par d’autres recherches. Elles étaient environ 5 % à souffrir de métrorragie, alors même qu’elles étaient ménopausées. Les symptômes persistent parfois jusqu’à six mois après l’infection, voire plus.

D’après Jeanette Brown, médecin en soins intensifs et directrice médicale de la clinique dédiée au Covid long de l’Université d’Utah, les femmes semblent être davantage affectées que les hommes. La plupart ont entre la vingtaine et la cinquantaine, n’avaient pas de soucis de santé avant d’être infectées et présentent des symptômes qui apparaissent, disparaissent, croissent et décroissent.

Selon David A. Schwartz, épidémiologiste et spécialiste en pathologie placentaire, l’identification des effets d’une infection sur la fertilité et la grossesse est un processus particulièrement retors car les effets sur la santé mettent du temps à émerger.

« Il peut falloir plusieurs mois pour savoir si une nouvelle infection entraîne des complications dans la grossesse parce que la période de gestation est longue, explique-t-il. Mais de plus en plus de données nous indiquent que si une femme est infectée par le virus lors de la grossesse, elle s’expose davantage à des effets indésirables. »

LES RISQUES POUR LA GROSSESSE

Dès l’été et l’automne 2020, les obstétriciens ont observé un pic de naissances prématurées. « Et puis on a commencé à voir des morts maternelles », se souvient-il.

Ce n’était pas complètement inattendu ; la grippe, le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS), le syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS), et d’autres infections virales ont eu des conséquences terribles pour certaines mères et leur bébé (fausse couche, retard de croissance intra-utérin, mortinaissance…)

Il aura fallu attendre pour que les médecins aient enfin un aperçu plus complet de l’impact qu’a une infection au Covid-19 sur la mère et l’enfant lors d’une grossesse.

Une étude rétrospective inédite de Torri D. Metz, périnatalogiste de l’Université d’Utah, a quantifié le bien-être des femmes enceintes entre mars et décembre 2020 (avant qu’un vaccin ne soit disponible). Torri a fait appel à des collègues de 16 hôpitaux différents pour passer en revue le dossier médical de 14 000 femmes ayant accouché au cours de cette période. Sur ce groupe, 2 352 ont été testées positives au Covid-19 ; les autres n’étaient pas infectées.

Leurs conclusions font froid dans le dos. En tout, les porteuses du virus avaient 40 % de chances en plus d’avoir des complications et plus de chances encore de terminer en soins intensifs, sous respirateur artificiel ou de mourir par rapport aux femmes enceintes non infectées. La majorité de celles ayant connu des problèmes graves avaient été durement touchées par le virus. « Pour celles ayant attrapé une forme de la maladie dont la virulence était modérée ou supérieure, le risque était multiplié par deux, soit une augmentation de 100 % », commente Torri D. Metz. Le groupe en question a également subi davantage de césariennes.

Certaines complications de grossesse comme une tension artérielle élevée, la toxémie gravidique (une maladie provoquant hypertension et problèmes de reins ou de foie) ou une hémorragie du post-partum engageant le pronostic vital évoluaient en formes bien plus graves pour les femmes positives au Covid-19. Ces grossesses donnaient également davantage de bébés prématurés ou ayant besoin de soins intensifs néonataux. Selon certains médecins, cela pourrait laisser des séquelles à vie ; les bébés prématurés encourent un risque important de souffrir d’un déficit de QI ainsi que d’un trouble du déficit de l’attention, leurs interactions sociales et la maîtrise de leurs émotions pourront également s’en trouver affectées.

« Le Covid est bien plus dangereux chez une femme enceinte car le système immunitaire est inhibé et la capacité pulmonaire est diminuée », affirme Paula Brady, endocrinologue spécialiste de la reproduction de l’Université Columbia. Cela explique au moins en partie pourquoi un nombre significatif de femmes enceintes sont hospitalisées après avoir attrapé le virus.

Selo Torri D. Metz, l’attaque virale sur le placenta explique aussi potentiellement certaines de ces complications. « On sait depuis un certain temps que la tension artérielle élevée et la toxémie gravidique lors de la grossesse sont étroitement liées à la fonction placentaire », indique-t-elle. Le Covid-19 peut faire baisser le flux sanguin dans certaines régions du placenta et la tension de la mère peut atteindre des niveaux dangereux et priver le fœtus de certains nutriments mais aussi d’oxygène.

La prochaine étape pour Torri D. Metz et son consortium va être de suivre ces patientes et leurs enfants ces quatre prochaines années et de récolter des données sur la persistance (ou non) de leurs problèmes de santé.

LES RISQUES POUR LA CROISSANCE DU BÉBÉ

Il semblerait que le Covid-19 compromette également la croissance d’un bébé. Les tout premiers éléments corroborant cela viennent du comté de Cork, en Irlande, où un cluster de malheur a vu le jour. En l’espace de trois mois au début de l’année 2021, six femmes enceintes ayant été infectées ont mis au monde des enfants mort-nés et une autre a subi une fausse couche lors de son second trimestre. Des chercheurs se sont aperçus que leur placenta était infecté et avait été endommagé par le virus.

Cela a poussé David A. Schwartz à lancer une enquête internationale afin de découvrir pourquoi. Avec ses collègues, il a examiné 68 placentas provenant de douze pays, issus de 64 fœtus mort-nés et de quatre nouveau-nés morts peu de temps après la naissance. Dans chacun de ces cas, la mère n’était pas vaccinée et avait attrapé le Covid-19 pendant sa grossesse.

Le placenta est l’organe du bébé, il se développe pendant la grossesse et s’attache aux parois utérines. L’oxygène et les nutriments du flux sanguin de la mère voyagent dans le placenta et atteignent le fœtus via le cordon ombilical. Le flux sanguin maternel est aussi l’itinéraire le plus fréquent par lequel arrive l’infection placentaire.

Les pathologistes de chaque pays ont d’abord évalué la taille, la forme et la santé générale des placentas infectés avant d’en examiner de fins échantillons au microscope. Tous présentaient des anomalies extrêmes. Selon David A. Schwartz, un placenta sain est rougeâtre et aisément comprimable, à la manière d’une éponge. Mais le coronavirus avait radicalement modifié ces tissus et les avait rendus fermes, caoutchouteux et denses. Avec le grossissement du microscope, les chercheurs ont pu observer des torsades noircies de tissu nécrosé.

Chacun de ces placentas comportait un excès de fibrine (un filet fibreux qui facilite l’apparition de caillots sanguins). Il semble que cela ait obstrué le flux sanguin arrivant dans l’organe, étouffé l’apport d’oxygène et tué le tissu placentaire.

« Ce que nous avons découvert a été une surprise énorme », se souvient David A. Schwartz. En moyenne, le placenta était détruit à 77,7 % et ne pouvait subvenir aux besoins les plus élémentaires du fœtus. « C’était extrêmement ressemblant de cas en cas, loin de toute coïncidence. C’est un niveau inédit de destruction placentaire pour une infection virale », indique-t-il.

« D’un point de vue clinique, il va être important de compter le temps que met ce processus à partir du moment où la mère est infectée pour se déclencher et entraîner une mortinaissance », explique-t-il. Ce comptage pourrait révéler une fenêtre d’intervention et permettre de sauver les bébés ayant atteint la viabilité in utero.

En novembre 2021, les Centres américains pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC) ont publié une étude d’envergure réalisée dans l’ensemble des États-Unis montrant de manière irréfutable qu’une infection au Covid-19 lors de la grossesse augmente le risque de mortinaissance et que le risque était encore plus fort avec le variant Delta, qui était particulièrement virulent. Les CDC s’attendent à avoir des données sur le variant Omicron assez rapidement.

« La bonne nouvelle c’est que [les dégâts placentaires] arrivent probablement très rarement, rassure David A. Schwartz. La plupart des femmes infectées par le Covid-19 pendant la grossesse s’en sortiront bien et leur bébé aussi la plupart du temps. »

En attendant, les rapports demeurent partagés au sujet des fausses couches. Certaines études trouvent une incidence plus grande ; d’autres non. Quoique le nombre total de fausses couches n’ait pas augmenté, une étude indique que les cas graves de Covid-19 (charge virale et facteurs de risques élevés) favorisent de toute manière les fausses couches. Mais l’impact réel va être difficile à évaluer, selon Paula Brady, car les cas de fausses couches ne sont pas tous rapportés et certaines infections au Covid-19 sont asymptomatiques.

SE PRÉPARER AU COVID LONG

Certains signes indiquent que le Covid-19 réactiverait d’autres virus pouvant s’en prendre aux hormones sexuelles, notamment le virus d’Epstein-Barr, un herpèsvirus responsable de la mononucléose. Kelsey Ursenbach, 26 ans et membre du groupe Facebook de Lisa O’Brien, y a justement parlé de ce virus ainsi que d’autres changements métaboliques ayant affaibli sa santé.

Quatre mois avant de tomber malade Kelsey Ursenbach a effectué une analyse sanguine de routine. Tout était normal. Et puis, à l’occasion de Thanksgiving en 2020, elle a attrapé une forme assez bénigne du Covid-19. À ce jour, elle souffre encore de fatigue chronique, d’anosmie et d’agueusie, de crampes menstruelles brutales, et de retards de règles.

Des tests en laboratoire ont montré un dysfonctionnement de sa thyroïde, un taux élevé de testostérone et une quasi absence de progestérone. Elle n’ovulait plus. Et surtout, ses anticorps contre le virus d’Epstein-Barr avaient « explosé ». Kelsey Ursenbach n’a qu’un enfant mais en voudrait peut-être d’autres. Son gynécologue lui a assuré que si elle voulait en avoir un autre, elle aurait peut-être besoin d’avoir recours à une intervention médicale.

La semaine dernière, Lisa O’Brien a posté un sondage informel sur la page Facebook du groupe (qui compte désormais 4 200 membres). Elle demandait des retours d’expérience aux femmes ayant connu des problèmes de santé post-infection. Les 69 réponses qu’elle a reçues couvraient toute la gamme.

Certaines affirmaient que leurs cycles s’étaient interrompus complètement, que ceux-ci étaient intermittents, irréguliers ou bien légers. D’autres avaient des menstruations plus importantes, des bouffées de chaleur ou encore avaient vu s’aggraver tout un éventail de symptômes du Covid long. Certaines étaient atteintes de ménopause précoce ; d’autres sont, on ne sait comment, ressorties de leur ménopause et ont recommencé à avoir leurs règles.

En ce qui concerne les femmes atteintes de Covid long, le problème de santé sexuelle le plus fréquent est la modification du cycle menstruel.

Pour Paula Brady, il n’est pas surprenant qu’une perturbation immunitaire ou qu’une maladie puisse affecter le cycle menstruel puisque la muqueuse de l’utérus fait partie du système immunitaire. « Le corps a une quantité d’énergie finie, et un des premiers postes auquel il coupe l’énergie est le poste reproductif. Les règles sont un peu un signe de vie, [un indicateur général de santé] », explique-t-elle.

« Comme nous avons de bonnes raisons de nous inquiéter des effets du virus sur la santé sexuelle, je recommande absolument que les patients se fassent vacciner afin d’être protégés », ajoute-t-elle.

Lisa O’Brien émet une mise en garde différente : « Il n’y a juste aucun moyen de prédire quelle version du Covid vous allez attraper. Bien sûr, vous ne mourrez peut-être pas, mais vous ne retournerez peut-être pas non plus vivre la vie que vous aviez prévu de vivre. »