Les effets antalgiques du cannabis ne seraient-ils que le fruit de notre imagination ?
Nombreux sont ceux qui croient en la capacité des cannabinoïdes à atténuer la douleur chronique mais les experts avancent que les preuves sont « discutables » et qu’il pourrait simplement s’agir de l’effet placebo.
Lors d’une revue systématique portant sur des essais cliniques qui visaient à tester les effets antalgiques des cannabinoïdes, les chercheurs ont découvert que les différences avec le placébo étaient minimes.
Lorsque David Hao, algologue au Massachusetts General Hospital à Boston, discute avec un nouveau patient souffrant de douleurs chroniques, la conversation se passe généralement ainsi : il liste à son patient les traitements possibles, dont des injections d’anti-inflammatoires stéroïdiens, l’ablation des nerfs douloureux, des séances d’acuponcture, de kinésithérapie, ou le recours à la chirurgie. Mais à la fin du rendez-vous, certains individus n'hésitent pas à lui demander : « Pensez-vous que je devrais essayer la marijuana ? »
Des patients ont entendu dire (peut-être par le biais de leur famille, des amis ou des médias) que le cannabis et les composés qui en sont dérivés, les cannabinoïdes, pouvaient atténuer la douleur dont ils souffraient. En tant que scientifique, Hao leur donne cependant une réponse honnête : « D’après les données disponibles, les bienfaits sont discutables. » Des études réputées ne sont pour l'instant pas arrivées à la conclusion que les cannabinoïdes réduisaient suffisamment la douleur, ce qui a mené l’Association internationale pour l’étude de la douleur (International Association for the Study of Pain) à ne pas approuver ces médicaments.
Le manque de preuve a été souligné l’année dernière dans une revue systématique publiée dans JAMA Network Open. Les chercheurs ont découvert que le soulagement de la douleur était de 67 % autant chez les individus traités par cannabinoïdes que chez ceux ayant reçu le placébo. Cela suggère que le soulagement de la douleur n’était pas principalement dû aux composés du cannabis mais au fait que les participants s'attendaient à ce qu’il soulage la douleur. Cette attente positive était en partie consécutive, d’après les auteurs, d’une couverture médiatique trop enthousiaste.
Le cannabis médical se présente sous toutes les formes de médicaments, dont des produits à fumer ou à avaler, à petite ou haute dose de tétrahydrocannabinol (THC), la molécule responsable des effets psychotropes associés à la consommation de marijuana, ou de cannabidiol (CBD), un composé qui lui n’a pas d’effets hallucinatoires. Selon l’étude publiée dans JAMA, la presse populaire (dont des journaux très connus), vantent régulièrement les bienfaits de la plante pour traiter la douleur.
Toujours d'après cette étude, des articles positifs étaient publiés dans les médias alors que les conclusions des études scientifiques mentionnées étaient neutres ou négatives, explique Karin Jensen, chercheuse au Pain Neuroimaging Lab à l’Institut Karolinska, en Suède, qui a dirigé l’étude. National Geographic n’a pas pu vérifier cette affirmation de manière indépendante en raison d’un accord de confidentialité signé entre les chercheurs et la société de banque de donnée Altmetric installée à Londres, qui lui interdit de partager les articles que l’équipe de Jensen a évalués pour l’étude de JAMA.
« On dirait que les médias refusent de voir la vérité en face [...] car peu importe les conclusions des essais, ils les rapporteront sous un angle positif. Rien d’étonnant donc à ce que les gens continuent à demander ce type de traitement », souligne Jensen.
Selon les centres pour le contrôle et la prévention des maladies des États-Unis (CDC), un Américain sur cinq vit en ce moment même avec une douleur chronique. C’est pourquoi il est crucial dans le cadre de la prise en charge des patients que les résultats des futures études à propos des effets sur la douleur des cannabinoïdes ne soient pas présentés comme positifs pour satisfaire une tendance, souligne Hao.
DES ESSAIS EN AVEUGLE DIFFICILES À METTRE EN PLACE DANS LE CAS DU CANNABIS
Dans tout type d'étude clinique, dès lors qu’un patient ne reçoit pas de composé thérapeutique mais un substitut neutre comme un comprimé de sucre et qu’il rapporte des effets positifs, l’on parle d’effet placebo. La référence absolue dans les études cliniques est le protocole en double aveugle lors duquel ni les participants ni les scientifiques ne savent qui prend le médicament actif et qui prend le placebo.
La plupart des études qui ont testé des composés dérivés du cannabis ont utilisé des comprimés (parfois des inhalations) pour délivrer des quantités précises de médicament. Par ailleurs, les chercheurs se sont assurés que le placebo avait la même odeur et le même goût que le médicament actif. Mais il arrive parfois que les participants devinent lequel des deux comprimés ils ont pris en fonction de leur état ultérieur. Lorsque les participants savent qu’ils ont reçu le vrai médicament, leur perception de l’efficacité du médicament peut être biaisée et fausser les résultats de l’étude.
Les chercheurs de l’Institut Karolinska ont voulu comprendre l’ampleur de l’effet placebo dans les études sur le cannabis et ont donc évalué vingt rapports qui impliquaient 1 459 participants. Une des études qu’ils ont analysées par exemple, comparait un cannabinoïde de synthèse, le nabilone, et un placebo avec des patients souffrant de fibromyalgie. Les coauteurs de l’article ont conclu que le médicament avait des bienfaits significatifs, en partie car les essais en aveugle ont, comme c’est le cas dans de nombreuses études, surestimé les effets du médicament.
Pour contrer la capacité des participants à deviner ce qu’il leur avait été prescrit, les chercheurs leur ont parfois administré de petites doses de médicament ou donné des mélanges sans THC pour qu’ils n’aient pas d’effets psychotropes et ne puissent en déduire qu’ils avaient pris le médicament.
Cependant, avec une substance à laquelle tant de gens sont habitués, les études sur le cannabis en aveugle nécessitent d’énormes précautions, explique Deepak D’Souza, professeur en psychiatrie à la clinique de l’école de médicine de Yale, qui étudie le cannabis depuis plus de vingt ans, et prépare un essai clinique de grande ampleur sur les cannabinoïdes au Département des anciens combattants des États-Unis.
« La plupart des études n’ont pas correctement appliqué le système en aveugle. Et même ces méthodes ne sont pas parfaites », explique-t-il. L'une d'entre elles consiste à administrer de très petites doses à certains participants et de plus grandes doses à d’autres, afin qu’au moins quelques individus ne subissent pas d’effets psychotropes. Il est également possible d'ajouter un décongestionnant à un placebo afin que les personnes qui les prennent présentent aussi quelques symptômes physiologiques. Troisième façon de faire : donner un placebo a tous les participants dans l'optique qu’ils aient plus de difficultés à deviner ce qu’ils ont pris.
D'après D’Souza, il est également important de déterminer les attentes des patients concernant les bienfaits des produits dérivés de la marijuana. « On peut y arriver en posant de simples questions », puis en les analysant en prenant en considération le fait que les personnes ayant des attentes positives concernant le cannabis montreront probablement des résultats plus positifs, explique-t-il.
LE CERVEAU JOUERAIT UN RÔLE CENTRAL DANS LA GESTION DE LA DOULEUR
Contrairement à certaines maladies chroniques, les pathologies douloureuses peuvent être particulièrement sensibles à l’effet placebo. C’est le cas des types de douleurs que l’on appelle douleurs nociplastiques. Cette douleur, contrairement à celle provoquée par des lésions au niveau des tissus ou des nerfs (la douleur nociceptive et neuropathique respectivement,), est la conséquence d’altérations du système sensoriel. Parmi les maladies courantes qui provoquent une douleur nociplastique on trouve la fibromyalgie, le syndrome du côlon irritable et des céphalées de tension entre autres. Cette douleur est aussi réelle et préjudiciable que les autres mais risque de ne pas s’atténuer sous l'effet des médicaments ou traitements habituellement prescrits.
Les experts ne comprennent pas pour l’instant les mécanismes précis qui sont à l’œuvre dans la douleur nociplastique mais supposent que la pensée pourrait avoir son rôle à jouer dans le processus. On observe par exemple sur des images IRM que les régions du cerveau impliquées dans la perception et la modulation de la douleur s’éclairent dès lors que le patient réfléchit, en particulier lorsqu’il a des pensées négatives à propos de sa pathologie.
Hao estime que les personnes souffrant de cette douleur pourraient être particulièrement sujets à l’effet placébo. « Je pense qu’il n’est pas absurde de penser que dans ce groupe de patients, le rôle des attentes soit potentiellement exagéré », explique-t-il, en rappelant néanmoins qu’il reste à étudier la question.
On serait tenté de dire que peu importe si les résultats positifs observés lors d’études cliniques sur la cannabis sont le fruit d’une prise de médicament ou de l’effet placébo, tant que la douleur est atténuée. Mais ce n’est pas aussi simple, affirme Jensen. « Ce n’est pas suffisant de savoir que quelque chose fonctionne. Il nous faut savoir pourquoi ça fonctionne pour aider au mieux les patients. » explique-t-elle. « Si l’on prescrit des traitements efficaces pour d’autres raisons que le mécanisme à l’œuvre, on ne pourra pas aider les gens sur le long terme », qui feraient peut-être mieux de suivre d’autres thérapies.
« Les patients seront peut-être satisfaits sur le court terme que leur médecin leur recommande le cannabis, remarque Jensen, mais pour le moment, les preuves scientifiques ne corroborent pas l’efficacité de ce composé dans le traitement de la douleur. »
Cet article a initialement paru sur le site nationalgeographic.com en langue anglaise.
